deuil patho

extrait de mon memoire et tiré d'un doc d'un dr en soin palliatif

Les deuils compliqués et pathologiques1

Si le deuil est une expérience humaine, à la fois normal et inévitable que nous traversons tous et plusieurs fois peut-être, il arrive que ce deuil puisse se compliquer (environ 5 % des deuils sont compliqués ou pathologiques).

1) DEUILS COMPLIQUÉS:
Ce sont ceux qui s’écartent sensiblement de la normale sans pour autant être déjà pathologiques : ils posent la question de la nature et des critères de la normalité:

• jusqu’où peut-on considérer un deuil comme encore normal?

• à partir de quand, à partir de quoi va-t-on considérer qu’un deuil est en voie de complication?

Comprendre ce qu’est un deuil compliqué ou un deuil pathologique implique nécessairement de savoir ce qu’est un deuil, un travail de deuil normal.
La normalité étant une question de relatif équilibre dans son fonctionnement personnel propre, et dans ses relations avec les autres. Mais cet équilibre varie, particulièrement en période de crise.
Rappelons que le travail de deuil requiert aussi au niveau psychologique profond, des conditions particulières qui ont été définies par les psychanalystes comme nécessaires à son accomplissement.
Si ces conditions ne sont pas remplies, le deuil est plus difficile à faire car ceci demande un travail sur soi qui dépasse largement le temps de la perte.

Deux certitudes:

• Le travail de deuil est nécessaire, obligatoire, il doit se faire un jour ou l’autre, d’une manière ou d’une autre, et s’il reste bloqué,
des troubles apparaissent et persistent.


• Le travail de deuil se fait dans la peine et la souffrance, avec du temps. Il commence quand le déni et la colère sont passés,
quand les larmes apparaissent.


En fonction du temps:
Notre société met des interdits tacites sur les deuils qui se prolongent. Elle considère généralement le deuil comme morbide alors que c’est peut-être plutôt sa répression qui cause cette morbidité. Il faut donc vite tourner la page!
L’entourage évite de parler du mort, les sentiments tristes gênent, il y a abandon des rites funéraires, des rituels d’anniversaire. Le deuil se vit de plus en plus seul.
C’est ce qui fait un facteur de grande vulnérabilité des endeuillés dans notre société.
Malgré tout, certains indices laissent présumer d’un deuil compliqué dans ses formes extrêmes, il s’agit du refus persistant de croire à la mort elle-même, ou en l’importance de la mort. Ce qui peut se traduire aussi sous le mode de défense maniaque exprimé à travers une hyperactivité.
Ce déni, s’il est la première attitude habituelle face à un deuil, peut durer et entraîner une double complication:

1) Le travail de deuil est retardé.

2) Le travail de deuil sera d’autant plus difficile et prolongé que la période de déni sera étendue.

Une situation qui favorise ceci est quand la personne ne sait pas ce que le mort est devenu, dans les cas de corps non retrouvés (disparition)
Il peut y avoir également comme une absence de deuil, une absence de manifestation de deuil (tristesse, chagrin, douleur...) : il ne se passe curieusement RIEN.
Ce déni peut durer très longtemps (4, 5 voire 10 ans) et s’exprimer à l’occasion d’une perte (mineure) d’une phrase, d’une image, d’un lieu.., ou la personne se lance dans un nouvel attachement, rapidement, pour ne pas faire le deuil (exemple : enfant de remplacement : il vient à la place du deuil non fait...).
Ou bien la personne “s’inflige” des comportements d’échec, se met en danger, se fait souffrir (souffrance détournée).
On sait qu’il y a eu perte mais on fait comme si elle n’a pas exister.
Les deuils sont alors bloqués, retardés, incomplets.
Le travail de deuil commence avec l’expression de la tristesse.





a) DEUILS DIFFÉRÉS:

Le deuil est retardé, reporté. Aucune réaction tangible au départ de l’être cher. La personne fait comme si rien n’avait changé : met la table comme avant, prépare les affaires en vue d’une sortie, jusqu’à créer une véritable “crypte” où “survit” le mort. Ce peut être la chambre d’un enfant, les objets particuliers, certains comportements qui font “renaître” fictivement la personne : comportements ou voix imitée, port des vêtements...
Mais la connotation de pathologie, là aussi ne peut être employée que lorsque cette “crypte” vient entraver la poursuite d’un destin propre.
La personne refuse toute aide.


b) DEUILS INHIBÉS:

Il est là, mais la personne met un couvercle dessus. Il s’agit plus d’une dépression masquée dont les signes psychologiques s’effacent au profit de troubles somatiques: exemple fragilité aux infections...
Il est souvent à l’origine des somatisations du deuil.
Pour les deuils différés et inhibés, un événement, un jour même “futile” va rappeler la mort de l’autre, où ce sera un moment d’angoisse de mort par rapport à soi-même. Alors tout ressurgit et la dépression survient inévitablement.

c) DEUILS CHRONIQUES:

La personne est dans le deuil, a commencé le travail de deuil, mais celui-ci se prolonge exagérément. Ce qui note une relation de dépendance importante avec le défunt, relation non-résolue, sans omettre souvent des bénéfices secondaires (être plaint, dramatiser sa situation...).


La relation de dépendance :
Dans cette expérience de deuil, il y a comme un retour à l’enfance, dans ce sens où chez le tout-petit, toute séparation est ressentie comme une destruction de son être même, parce qu’il vit en symbiose avec sa mère (survie) et ne sait ce qui est lui et ce qui est elle.Se séparer est alors sombrer dans le néant.

En tant qu’adulte, il nous reste cette angoisse d’être annihiler par la séparation, angoisse qui bien qu’enfouie, peut resurgir avec l’épreuve de la perte d’un proche. Et la personne se sent dépossédée de son existence propre, vit une véritable perte d’identité et se demande tout à coup qui elle est et quels sont ses besoins, ses désirs propres et comment exister maintenant par elle-même et pour elle-même.


Le deuil chronique peut constituer une identité pour la personne. La situation contribue néanmoins à l’isolement, à une dépression chronique, avec incapacité à se séparer, un sentiment persistant de privation et d’incomplétude.
Souvent il y a existence de sentiments simultanés d’amour et de haine (ambivalence) et existence d’identification, de culpabilité...

Rôles aggravants : pertes successives, circonstances dramatiques du décès (accident, suicide, homicide...), la mort d’un enfant...

Attention à l’étiquette “Deuil pathologique” qui risque d’emprisonner la personne dans une “anomalie d’être” alors qu’elle vit des “anomalies de circonstance”...


LES DEUILS PSYCHIATRIQUES

La forme psychiatrique qui revêt le deuil pathologique découle de la structure de la personnalité.
La personne chez qui il y avait un équilibre relatif latent ; présente d’abord une période de deuil compliqué et seulement après (peut-être plusieurs années) apparaît une pathologie mentale. Mais cette personne n’avait jamais manifesté de troubles mentaux jusqu’à la perte actuelle qui va provoquer une véritable fracture de la personnalité une décompensation
Les deuils psychiatriques les plus fréquents et les plus connus sont les deuils névrotiques : hystériques ou obsessionnels les deuils psychotiques étant plus de l’ordre de la littérature que du terrain clinique.





A) Les deuils névrotiques:

a) Le deuil obsessionnel:

Le silence est de règle. La personne garde tout en elle. Mais elle est torturée par des reproches vis-à-vis d’elle même qu’elle oriente aussi vers les autres (les proches, le médecin, l’équipe soignante, et la personne décédée). Parfois les reproches sont orientés contre lui-même ce qui renvoi à un désir de mourir ou un laisser-aller comme par exemple l’alcoolisme.
Puis il y a dépression, les symptômes sont : l’ abattement, le manque de goût, le manque d’intérêt. La vie intérieure est bloquée sur un seul souvenir : la mort, sous forme d’une phrase ou d’une image obsédante. Puis cela se stabilise dans un état d’inhibition : la personne est mortifiée, momifiée, comme mort vivante.

b) Le deuil hystérique:

4 Caractéristiques principales:
• chronicité de l’état dépressif
• fréquence des comportements autodestructeur
• refus de quitter le mort (pas extérieurement mais intérieurement la personne se souvient pour continuer, pour entretenir une relation interne avec lui).
• Tout se joue dans l’identification.

L’endeuillé donne l’apparence d’une certaine normalité au début, cachant parfois une attitude de déni qui dure anormalement (absence d’affliction, puis extériorisation de la souffrance : violente crise émotionnelle, symptômes de conversion aigus).
La dépression s’installe ensuite progressivement, avec comportements d’autodestruction (aller retrouver le disparu, conduite à risque).
Cette dépression réagit d’ordinaire favorablement aux traitements antidépresseurs.
Refus de quitter le défunt, la personne veut continuer une relation : elle lui parle, elle lui écrit, elle se comporte comme s’il n’était pas mort.


Tout se joue dans l’identification : se rendre semblable:
• tout d’abord au disparu en tant que mort (Tentative de suicide)
• puis pendant qu’il était malade: reproduire la maladie, présenter inconsciemment les symptômes, imiter les attitudes... (conversions hystériques)


B. Les deuils psychotiques

a) Le deuil maniaque:
• Période de latence du deuil
• Apparition de l’état maniaque avec dénégation de la mort (la perte n’a pas d’importance, sentiment de triomphe et de puissance : le deuil est donc inutile). Avec surexcitation psychique, euphorie, versatilité de l’humeur.

Processus défensif, marqué par sa brièveté. Puis irrémédiablement cet état se transformera en accès mélancolique avec dépression grave et risque de suicide. Dan ce cas il faut une hospitalisation immédiate et protection juridique.


b) Le deuil mélancolique:

L’endeuillé développe immédiatement une dépression aggravée par des idées de culpabilité démesurée: haine véritable contre soi (une partie du Moi est identifiée à un mauvais objet: il veut se détruire).
Puis il y a baisse importante de l’estime de soi avec un risque majeur: le suicide.
Il y a aussi un attachement fusionnel : perte d’une partie de soi, pas de distance avec l’être aimé.
Nous savons maintenant que l’estime de soi est également diminuée dans tous les états dépressifs même si l’auto-dépréciation n’atteint pas la profondeur de la mélancolie. Toute la différence se trouve entre qui nous avons perdu et ce que nous avons perdu (QUI est un objet réel et CE QUE est un objet imagoïque).
Lorsque les deux objets qui et ce que sont distants on voit survenir un deuil pathologique.
Dans le deuil normal, ils peuvent coïncider.



C) Le deuil délirant:

Eléments essentiels:
- Trait de personnalité existant avant la perte.
- Liens très investis.
- Longue période de latence entre le décès
- Méconnaissance, après coup, de la mort.